Регистрация    Вход    Форум    Поиск    FAQ

Список форумов » Статьи




Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 2 ] 
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Задачи в аттестации психосоциальных методов коррекции для лиц с аутистическим спектром.
 Сообщение Добавлено: 02 апр 2010, 00:43 
Не в сети
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 01 апр 2010, 22:50
Сообщения: 27
Авторы: Catherine Lord (Университет Мичигана, Ann Arbour),
Ann Wagner (Программа психосоциальной коррекции, Bethesda,MD),
Sally Rogers (Университет Калифорнии, Davis, Tulare),
Peter Szatmary (МакМастер Университет, Hamilton, Канада),
Michael Aman (Университет штата Огайо, Columbus),
Tony Charman (Университет здоровья детей, Университетский колледж Лондона, Соединенное Королевство),
Geraldine Dawson (Вaшингтонский университет, Сиэтл),
V. Mark Durand (Университет Южной Флориды, St. Petersburg, USA),
Lee Grossman (Аутистическое общество Америки, Bethesda, MD),
Donald Guthrie (Университет Калифорнии, Лос Анжелес),
Sandra Harris (Университет Рутгерса в Нью-Джерси, Brunswick),
Connie Kasari (Университет Калифорнии, Лос Анжелес),
Lee Marcus (Университет Северной Каролины, Chapell Hill),
Susan Murphy (Университет Мичигана, Ann Arbor),
Samuel Odom (Университет Индианы, Indianapolis),
Andrew Pickles (Университет Манчестера, Cоединенное Королевство),
Lawrence Scahill (Йельский университет, New Haven),
Eveline Shaw (NECTAS, Университет Северной Каролины, Chapell Hill),
Bryna Sigel, (Университет Калифорнии, Сан Франциско),
Marian Sighman (Университет Калифорнии, Лос Анжелес),
Wendy Stone (Университет Вандербильта, Nashville),
Tristram Smith (Рочестерский университет, Рочестер, США),
Paul Yoder (Центр Кеннеди, Университет Вандербильта, Nashville).

В сентябре 2002 года Национальный Институт Здоровья профинансировал собрание, посвященное методологическим задачам исследования психосоциальных методов коррекции при расстройствах аутистического спектра. Эта статья представляет собой краткое изложение докладов и дискуссий, которые имели место во время данного собрания. Государственным и частным организациям было рекомендовано проводить клинические испытания различных методов комплексной коррекции при аутизме. Такие испытания, производимые при отборе методик в случайном (рандомизированном) порядке, являются важнейшей, но не единственной задачей для этих организаций. Группам, работающим в настоящее время, было предложено проводить психосоциальную коррекцию, особое внимание уделяя адекватным методам статистической обработки информации, получаемой в ходе коррекции, стандартизированной документации и методам диагностики, развитию способов контроля результатов коррекции, выработке стандартов исследования. Кроме того, существует необходимость в новых стратегиях коррекции, включая использование стратегий, применяемых в других областях исследований для изучения методов коррекции при расстройствах аутистического спектра.

В сентябре 2002 года собрание, которое было профинансировано Национальным Институтом здоровья, посвященное методологическим задачам исследования при аутизме, продолжалось около полутора дней. Цель собрания состояла в том, чтобы созвать группу исследователей и stakeholders, чтобы сообщить Национальному Институту Здоровья и другие, имеющие отношение к проблеме государственные институты о текущем состоянии научных подходов, касающихся:

а) психосоциальной, поведенческой и образовательной коррекции для детей с расстройствами аутистического спектра (РАС);
б) факторов, препятствующих прогрессу в данной области;
в) потенциальным стратегиям для преодоления этих препятствий.

В докладах и дискуссиях представителей родительской общественности, лиц, получателей профессиональной помощи и исследователей данные вопросы освещались с различных позиций.

Конференция открылась краткими выступлениями участников, характеризующих состояние науки в пяти областях. После каждого из докладов следовали комментарии одного или двух оппонентов, которые затем вели дискуссии в данной области. Эти пять тем были следующими:

1. Современные общие данные относительно текущего состояния проблемы и перспективы на будущее;
2) Постановка задач и поиск решений;
3) Измерение результатов;
4) Задачи методологии;
5) Стратегии того, как от исследований в лабораториях перейти к реальному обществу и от действий к эффективности (?)(как добиться эффективности).

Во второй день встречи, обсуждение сосредоточилось на стратегиях улучшения сотрудничества, увеличения качества исследований при партнерстве с семьями и обществом, а также на определении сфер, государственная поддержка которых могла бы ускорить решение проблем.

Каковы особенности в рассмотрении психосоциальной коррекции при РАС?

Хотя цель встречи состояла в том, чтобы обратиться к проблемам, определенно связанным с психосоциальной коррекцией для лиц с расстройствами аутистического спектра (РАС), одной из вторичных задач было применение знаний, полученных в исследованиях других видов воздействия, в нашей области (?). Таким образом, многие из идей, обсуждаемых на встрече, применимы к другим отклонениям. Тем не менее, для РАС характерны некоторые особенности, которые являются уникальными или, как минимум, отличающимися от многих других психических расстройств, манифестирующих в детстве. В рамках РАС существует огромное разнообразие симптомов, что частично связанно с тем, что характер нарушений определяется таким сочетанием видов поведения, каждый из которых значительно отличается от другого. В качестве примеров можно привести: основные, базальные виды социального поведения, необычный характер движений, специфические особенности речи. Кроме того, разнообразие РАС обусловлено частым, но не обязательным их сочетанием с задержкой развития экспрессивной и импрессивной речи, а также с умственной отсталостью. Подобная вариативность проявлений означает, что полное, всеохватывающее диагностическое обследование является важнейшей составляющей коррекции при РАС. Подобное обследование необходимо для того, чтобы определить особенности индивидуума, уровень его способностей, а также его нужды (Howlin, 1998).

На построение и выбор коррекционного подхода влияют также: определяющий наличие РАС дефицит самых основных навыков, которые обычно имеются в норме в младенчестве и раннем детстве (Klin, Volkmar, & Sparrow, 1992); всеобъемлющий характер такого дефицита навыков; а также очень раннее начало в большинстве случаев. Коррекция должна быть в той же степени всеобъемлющей, в какой расстройство является первазивным, и она должна начинаться в тот момент, когда нарушение развития обнаружено. Таким образом, оптимальный возраст, рекомендуемый для начала коррекции при аутизме, значительно меньше, чем для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, при тревожных расстройствах и депрессии. Более того, исследования свидетельствуют, что раннее вмешательство может привести к значительным улучшениям для некоторых детей с аутизмом, хотя данные о том, каково количество детей и какова степень улучшения их состояния, различные в разных исследованиях. (Anderson et al., 1987).

Традиционно принятая в системе здравоохранения США коррекционная работа в течение одной недели, направленная на обучение речевым, социальным навыкам и коррекцию поведения, редко приводит к существенному прогрессу (в том числе, в отношении переноса навыков) в главных проблемных областях РАС (Howlin, 1998; Wetherby, Schuler, & Prizant, 1997). С другой стороны, всеохватная терапия является крайне дорогостоящей, и для нее требуются большое количество высокопрофессиональных специалистов и специальные инфраструктуры, что значительно ограничивает число тех, кто хотел бы исследовать влияние коррекции на группы детей. Хотя при других нарушениях развития возможности обучения и социальной адаптации также затронуты, степень, в которой эти расстройства, связанные с аутизмом, влияют и сами подвержены влиянию относительно других областей развития, в целом, значительно больше. Это также является причиной, объясняющей необходимость всеохватной коррекции (Lord & Bailey, 2002).

На данный момент не существует медицинской или биологической коррекции для основных нарушений при РАС, хотя есть препараты, которые улучшают определенные аспекты поведения или настроения, такими как уровень активности (Aman, 1996) или раздражительность (Arnold et. al., 2003). Таким образом, первичный источник коррекции для большинства детей – это их семья и система образования. Большинство опубликованных исследований, касающихся коррекции для лиц с РАС, проведены с позиций бихевиоризма, но существует большое количество широко распространенных программ, использующих другие модели, включая TEACCH-программу (Schopler, Mesibov, Shigley, & Bashford, 1984). Данные программы часто включают и поведенческий компонент, и компонент развития (Harris & Weiss, 1998). В целом, существует значительная брешь между обеими группами исследований. Это связано с тем, что методики коррекции очень специфичны. Например, существует методика ограничения времени при стимулировании навыков диалога; стереотипное поведение может заменяться другими, более адекватными действиями (Durand & Carr, 1987). Результаты могут быть как очень специфичными (например, умение задать определенный вид вопроса), так и крайне общими (ребенок полностью следует программе массовой школы; внешне не отличается от своих сверстников). Ни одна из этих проблем не является совершенно уникальной для РАС, но, взятые вместе, они означают, что к построению исследования в отношении коррекции следует подходить крайне внимательно и творчески.

Далее под заголовками проведенной конференции будут кратко суммированы доклады и дискуссии.

Состояние методик: куда мы пришли и куда нам идти?

Существует множество знаний о психосоциальных методиках коррекции при РАС. Несмотря на это, это знание находится только в начале пути поиска ответов на вопросы «почему» и «как» лучше строить подходы к коррекционному вмешательству для детей с РАС. Обеспечение коррекционной работы с аутистами, в большинстве случаев, на протяжении всей жизни, довольно дорого стоит для большинства детей и взрослых. Последние опубликованные данные, основанные на оригинальном исследовании Lovaas (1987), свидетельствуют, что улучшение состояния детей, которое явилось результатом раннего вмешательства при расстройствах аутистического спектра, помогает сэкономить для общества около 200 тысяч долларов к тому времени, когда индивидууму исполнится 22 года. Миллион долларов буде сэкономлен к тому времени, когда ему исполнится 55 лет (Columbia Pacific Consulting, 1999; Jacobson, Mulick & Green, 1998). Экономическая эффективность коррекции не обесценивается даже индивидуальными различиями в отношении разных коррекционных подходов.

Большинство исследований, построенных на изучении групп лиц с аутизмом, касается разностороннего обучения. Следовательно, трудно определить эффективность отдельных компонентов этих программ (см. Dawson & Osterling, 1997; Kasary, 2002; National Research Counciil, 2001; Rogers, 1999), а также трудно выделить механизмы, приводящие к изменениям. Исследование, проводимое в рамках психологии развития, предполагает, что важно учитывать закономерности нормального развития и индивидуальные различия, включая социальное взаимодействие (например, между ребенком с РАС и его родителями, или другими членами семьи, или учителями, или между факторами более высокого организационного уровня – например, школьной системой и семьей) (Dunst, 1999; Rogers, Hall, Osaki, Reaven, & Herbison, 2001; Schuler, Prizant & Wetherby, 1997).

Многие схемы построения исследования «одного случая» уже показали, что определенные методики коррекции связаны с процессами научения при РАС. Большое количество различных моделей коррекции показало значительные улучшения у части детей, но <только> в редких случаях коррекция привела к значительному прогрессу в отношении социальных трудностей (см. Dawson & Ostreling, 1997; National Research Council, 2001; Rogers, 1999). Затем возникает вопрос о том, может ли какой-то определенный коррекционный подход привести к более значительным улучшениям по сравнению с другими подходами. Как было показано, можно задаваться следующими вопросами:

а) почему выбран этот случай;
б) каковы улучшения;
в) что предшествовало этим улучшениям и что последовало за этими улучшениями;
г) кому эти улучшения очевидны;
д) как долго длится это улучшение и переносится ли оно в другие условия?

Нехватка хорошо разработанных теорий о том, как опосредуются результаты коррекции, сохраняется в данной области. В то же время существуют предчувствия результатов при малом количестве знаний о том, как и почему происходят улучшения.

Например, в большинстве лонгитюдных исследований измерение IQ в раннем возрасте играет большую роль при прогнозировании самостоятельности и достижений в будущем (Howlin, Mawhood & Rutter, 2000; Venter, Lord, & Shopler, 1992). Раннее проявление социального интеллекта также позволяет предположить, как будет развиваться речь при аутизме (Sigman et al., 1999). Лонгитюдные и коррекционные исследования показывают, что те лица, которые страдают менее выраженным аутизмом, характеризуются тяжестью симптомов (например, те, которым ставят диагноз PDD NOS, то есть «атипичный аутизм», а не аутизм), более высоким интеллектуальным уровнем и более близким к норме ранним социальным интеллектом (Bartak & Rutter, 1973; Sheinkopf & Siegel, 1998; Smith, Groen, & Wynn, 2000b; Yirmiya & Sigman, 1991). Результаты коррекционной работы с такой популяцией также лучше.

В то же время, такие выводы, как, например, то, что предшествующий коррекции показатель IQ и тяжесть аутизма влияют на прогноз успешности коррекции, основаны на исследовании развития, часто внутри одного коррекционного подхода. Эти исследования не всегда информируют нас об эффективности коррекционной работы, скорее, они говорят нам об отношениях между особенностями ребенка и траекториями развития. Для того, чтобы понять, какова реакция на то или иное вмешательство, надо знать, меняется ли разница между коррекционными подходами как функция особенностей ребенка до вмешательства. Есть ли статистическая связь между начальными особенностями ребенка и коррекционным подходом? То есть, правда ли, что у детей с РАС и лучше развитыми речевыми навыками положительная динамика более выражена, чем можно ожидать, учитывая их хорошие речевые навыки, когда для них используют особые методики коррекции, чем в случае, если специального вмешательства не производится, сравнительно с детьми, у которых хуже развиты речевые навыки?

В психофармакологических исследованиях детей с аутизмом (Owley et al., 2001), эффект плацебо был довольно выраженным. Это свидетельствует о важной роли эффекта исследования и субъективного восприятия в отношении того, что лечение эффективно. Хотя на настоящий момент только три публикации, которые использовали случайный контроль для определения результатов вмешательства в ответ на психосоциальную коррекцию (Drew et al., 2002; Jocelyn, Casiro, Beattie, Bow, & Kneitz, 1998; Smith et al., 2000a, b). В исследовании Smith и коллег рассматривалась модель программы коррекции по Ловаасу. Было установлено, что группа, получавшая интенсивную коррекцию, показала значительно лучшие результаты по IQ и зрительно-пространственным навыкам по сравнению с группой, где коррекцию вели обученные родители. Такой разницы не отмечалось в отношении адаптивного поведения и речевых навыков. В обеих группах отмечались выраженные индивидуальные различия. Хотя в исследовании использовался метод случайно отобранных групп, оно также было направлено, на изучение различий между детьми «с лучшими результатами» и детьми «с худшими результатами». Интерпретация этих различий как «прогностических показателей» требует предположить, что единственной причиной появления лучших результатов является коррекция, что может не соответствовать действительности.

Как говорилось далее, подобная нехватка информации привела исследователей к тому, что они обратились к методике «случайных (рандомизированных) контролируемых проб (СКП)» с числом испытуемых, позволяющим изучить влияние таких переменных, как характеристики среды, особенности ребенка, семейные факторы. Такие пробы дали возможность обдуманно менять интенсивность (?), направить исследование на более широкий круг результатов, чем обычно изучается (см. ниже). Для того, чтобы адекватно выделить независимые и зависимые переменные, необходимо как минимум 10 испытуемых на переменную, что потребует проведения тестов в различных учреждениях. Такой опыт уже имеется в обширных национальных межведомственных исследованиях, касавшихся лечения рака, депрессии и синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

В медицине, в значительной степени, точка зрения на СКП как на тот способ, который может дать решающий точный ответ, в настоящее время сменилась на мнение, что исследование может сделать вклад в более обширное представление о реальности, если оно будет соответствовать стандартам, которые могут систематически пересматриваться (McLeod & Weitz, 2004). Все коррекционные исследования должны быть построены таким образом, чтобы приносить дополнительную информацию более общей программе накопления знаний, а не просто делать выводы о том, что какой-то определенный подход более эффективен в определенном тестировании. Это требование предполагает, что особое внимание уделяется возможности использовать тот или иной метод коррекции в других условиях – например, при помощи учебников, стандартов отбора клиентов и стандартов тестирования, при наличии связи между теорией и прогнозом во всех исследованиях. Методологические приемы такого парциального факториального анализа могли бы быть особенно полезны для изучения РАС.

Имела место обширная дискуссия, касающаяся необходимости контрольной группы, которая бы была полно исследована. Также рассматривался вопрос о том, что, возможно, контрольная группа, участники которой не получали бы никакой коррекции, является менее подходящей, чем контрольная группа, с испытуемыми которой проводилась бы работа при помощи другого коррекционного подхода. Это может быть связано с известным эффектом позитивных ожиданий и надеждами, которые имеются у экспериментаторов, родителей и детей. Несмотря на это, очень мало известно о влиянии коррекционной работы на родителей. Также мало информации о доступности и возможностях применения, об особенностях и стоимости наиболее хорошо задокументированных моделей в массовых школах и организациях системы здравоохранения. Некоторые считают дальнейшее использование контрольных групп «без коррекции» оправданным, потому что подобное построение исследования может обнаруживать, когда новые методы коррекции перестают работать или производят негативный эффект на поведение и развитие. Хотя, на самом деле, еще одна проблема состоит в том, что использование контрольных групп «без коррекции» ставит этические вопросы, особенно в том случае, когда период исследования является длительным, как это обычно бывает в исследованиях раннего вмешательства. Кроме того, существует достаточно литературы по аутизму (хотя не обязательно исследования проводились по схеме СКП), показывающей, что какой-либо коррекционный подход лучше, чем тот, негативные эффекты которой не исключены (смотри Dawson & Osterling, 1997; National Research Council, 2001; Rogers, 1999), как минимум в отношении способов раннего вмешательства.

Многие исследования одного случая, проведенные на более старших детях и взрослых также показали эффективность коррекционной работы, хотя подобное построение исследования тоже не отражает таких случаев, когда развитие было «задержано» из-за коррекции. В небольших исследованиях есть необходимость использовать адекватные статистические приемы для того, чтобы убедиться, что полученные результаты не связаны с тем, что испытуемыми были несколько необычных индивидуумов. Небольшие исследования, включая изучение «одного случая» и детальные количественные исследования, более адекватно отражают результаты новых коррекционных подходов. Могут возникать важные вопросы о факторах, которые приводят к положительной динамике в более разносторонних, комплексных подходах.

Обзор 48 журналов, посвященных исследованиям, предпринятым в 90-е годы, включал 835 статей о психосоциальных и образовательных коррекционных воздействиях, сюда же входили 185 описаний индивидуальных случаев. В то же время, исследования, в которых участвовали дети с аутизмом, были довольно редки, лица с аутизмом составляли около 10 % испытуемых. С 2002 года только 30 статей касались детей с РАС в возрасте до 6 лет. Многие практические направления горячо поддерживались опубликованными статьями, например, позитивные бихевиоральные методики, но они не были изучены особым образом для детей с аутизмом, хотя есть причины думать, что эти стратегии могли бы быть эффективными (Horner, Carr, Strain, Todd & Reed, 2002). Наиболее часто встречающиеся способы построения исследований – исследования с многими испытуемыми, включавшие предварительные исследования. В таких работах коррекционное вмешательство производилось после того, как проводилось различное по своей продолжительности обследование ребенка. Темы, рассматриваемые в этих исследованиях, включали: индивидуализированные способы коррекции, манипуляция параметрами среды, влияющими на поведение, использование естественных обучающих подходов, обучение сверстниками, использование процедур «помощи», функциональное обследование, набор факторов в окружающей среде, доступных измерению (включая физическое пространство), формирование многих различных навыков. На сегодняшний день наибольшее число исследований, в которых изучаются аутичные дети, рассматривают уменьшение проблем поведения по мере того, как возрастает степень коммуникации, обучение при помощи сверстников и использование приемов «помощи».

Одна из методик рассмотрения одного случая, «the reversal design», включает в себя систематическое начало и окончание коррекции два или более раз для того, чтобы проверить влияние этого способа коррекции на частоту проявления того или иного вида поведения. Такое построение исследования полезно для того, чтобы изучать, как изменить уже приобретенные виды поведения, частота которых изначально изменчива. В то же время, в связи с тем, что такой метод требует несколько раз повторяющегося прекращения коррекции, он обычно не подходит для того, чтобы изучать процесс формирования новых навыков. Также такой способ исследования неадекватен для случаев, когда обучают навыкам, важным для развития, частично из-за того, что если навык хорошо выбран, его будут поддерживать типичные естественные подкрепляющие условия и прекращение обучения не приведет к прекращению действия всех видов подкрепления. По этой причине, хотя результаты этого метода исследования могут быть легко интерпретированы, они имеют ограниченную ценность для многих сфер, связанных с развитием при аутизме.

Повторные пробы, применяемые для изучения одного случая, часто применяются в качестве предварительного исследования выборки, когда интерпретируется только первое прекращение коррекции. Хотя такое построение исследования демонстрирует очевидный эффект, это относится только к тем случаям, когда изучаемое поведение резко изменяется с началом коррекции, что редко бывает у детей с аутизмом, когда исследуются важные для развития переменные. С другой стороны, подходы исследования одного случая уделяют больше внимания переносу навыков, поддержанию навыков и социальной валидности в большей степени, чем другие подходы в области аутизма (см. National Research Council, 2001). Построение исследований одного случая, по-прежнему, обладают преимуществами, если их использовать в качестве начального теста новых способов коррекции в тех случаях, когда индивидуальные различия, общая эффективность и существенные перемены в развитии не являются целью. Мы знаем относительно мало о переносе и поддержании навыков, сформированных в рамках комплексных программ коррекции, хотя изучение отдельных случаев все чаще включает в себя измерение именно этих аспектов изменений (Goldstein, 2002; McConnell, 2002). Совсем недавно в нескольких исследованиях комплексных поведенческих программ обсуждались как кратковременные изменения, так и более общие результаты коррекции (Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevick, 2002).

Были рассмотрены некоторые аспекты дискуссии. Поскольку почти все исследования РАС использовали поведенческие техники (Lovaas, 1987), при этом уделяя внимание закономерностям развития и стремлению к коммуникации (Ozonoff & Cathcart, 1998; Wetherby et al., 1997), содержание коррекции, последовательность и напряженность, с которой они (исследования) были проведены, то различия между ими часто были большими, чем различия с другими использующимися методиками. Различия в эффективности могли происходить, следовательно, благодаря многим факторам, в дополнение или помимо рассматриваемого сравнения коррекционных подходов. Хотя клинические наблюдения показывают, что несколько подходов (например, развивающий, поведенческий, подход структурированного обучения) часто используются вместе при практической работе с детьми с аутизмом, наиболее эффективный способ интеграции развивающего и других подходов с поведенческим еще не был изучен систематически. Коррекционные подходы различаются по тому, насколько они направлены на специфическое поведение или симптом, или же они направлены на синдром аутизма. В недавнем межлабораторном психофармакологическом клиническом исследовании, ученые договорились сконцентрировать исследование на таких симптомах как раздражительность или агрессия и не переоценивать те способы лечения, которые лечат синдром аутизма (Arnold et al, 2000; Scahill & Lord, 2004). Исследования способов коррекции, использующие прикладной анализ поведения (ПАП) или раннее интенсивное поведенческое вмешательство (РИПВ) обычно не обозначают, какие параметры будут изменяться (например, основные симптомы аутизма, степень когнитивных расстройств, функциональное использование речи), и они не следуют стандартам, принятым в клинической практике – например, таким, как фиксация величины эффекта, который может рассматриваться в качестве значимого изменения.

Привлечение испытуемых

Обсуждение проблемы привлечения испытуемых имело дело вообще с тем, как убедиться, что следствия индивидуальных исследований могут интерпретироваться в терминах групп, больших по количеству. Было выделено три уровня проблем: (1) Как определить, кто из детей и взрослых должен участвовать в исследованиях по аутизму, (2) как сделать так, чтобы участие в экспериментах позитивно сказывалось на семьях, (3) как поддерживать хорошие отношения с обществом. Были определены различные способы мотивации для семей с целью привлечения их к участию в исследовании: (а) доступ к прямому, лучшему или бесплатному обслуживанию; (б) больше помощи (?); (в) финансовые стимулы; (г) отчаяние (в случае, когда семьи ищут любое новое лечение, когда мало что другое помогало прежде).

Обсуждались различные способы привлечения испытуемых. Было предложено несколько вариантов: (1) привлечение только детей с поставленными диагнозами из существующих диагностических центров; (2) привлечение детей из группы риска либо с подозрением на РАС и проведение диагностики в ходе исследования – эта стратегия может стать очень дорогой, но ее результатом может быть более стандартизированная диагностика; (3) устройство специальной диагностической клиники, из которой и осуществлять набор. Обсуждались за и против этих альтернатив. Большие исследования требуют концентрированных, серьезных усилий по привлечению испытуемых. Это не может быть сделано по шаблону; необходим личный подход в каждом случае. Аспект поиска испытуемых должен быть приоритетным при исследованиях в области аутизма, заслуживающим особого финансового обеспечения. Координаторы проектов/те, кто находят испытуемых и руководители исследований должны стремиться взять в свои руки инициативу в поиске участников, чтобы один человек или одна ветвь проекта были ответственны за подбор испытуемых.

Были даны особые рекомендации по ответственному включению испытуемых с аутизмом, включая предложение впоследствии выдать на руки письменный отчет об эксперименте, гибкость в расписании, обеспечение клинических интерпретаций диагностических результатов и результатов по шкалам развития. Необходимо включать в исследование запланированную поддержку семьи, предоставление возможности консультации у специалистов, или помощь в определении качества предоставляемых услуг (?). Семьи должны ознакомится со всеми вариантами коррекции как с подходами, которые настоятельно рекомендованы исследователями. Трудно удержать семьи в группе, использующей обычные приемы коррекции, и невозможно разделить между собой влияние надежды, энтузиазма, уверенности; часто тренинг специалистов не свободен от специфических аспектов коррекции (см. Eikeseth, Smith, Jahr & Eldevik, 2002), если эти факторы обдуманно и целенаправленно не берутся в расчет при планировании.

Хотя и недавно, но масса представителей родителей поддерживала биомедицинские исследования, существуют группы родителей, которые активно привержены необходимости психосоциальных и поведенческих исследований. С точки зрения родителей, озабоченность вызывает возможность попадания в контрольную «плацебо»-группу, а не в группу, которая подвержена коррекции. Траты времени, необходимость ведения обширной документации и вопросы о роли семьи в экспериментальном исследовании («быть свиньей за гинею»), также важны. Исследователям было настоятельно рекомендовано признать, что большинству индивидуумов с аутизмом будет оказана разнообразная помощь, и это должно приниматься во внимание в рамках построения эксперимента.

Рекомендации, помимо того, что надо иметь четкий план подбора испытуемых, включали необходимость иметь команду опытных клиницистов и обеспечивать информированность общества о ранних признаках аутизма, как через личный контакт с соответствующими инстанциями, например, с педиатрами, специалистами общего профиля, включая логопедов, суродопедагогов и дефектологов, а также через сотрудничество с существующими учреждениями, занимающимися ранним вмешательством. Должны рассматриваться этические аспекты потребности семей в доступе к обслуживанию и клинической информации. Другая практическая рекомендация – исследователи должны сохранять данные о том, кто из испытуемых участвовал в эксперименте, а кто нет. Было отмечено, что в СКП для таких сложных расстройств как аутизм, контрольной группе должно быть уделено такое же внимание, как и основной. Более того, очевидно, что большинство детей и семей, которые участвовали в экспериментах, не представляют общей популяции. Информация о том, какие семьи приняли участие в различных исследованиях, а какие нет (и почему) могла бы быть бесценной при рассмотрении вопроса о возможной потенциальной эффективности коррекции при РАС.

Количественная оценка результатов

Количественные оценки результатов были сгруппированы согласно тому, когда ни были произведены – сразу после вмешательства или через большой период времени, близки они или далеки к коррекции в терминах концептуализации и по тому, в какой степени можно сделать выводы об эффективности коррекции (Charman & Howlin, 2003; Drew et al., 2002). Можно провести различие между навыками, которым непосредственно обучают в ходе коррекции, и между общими измерениями уровня развития, которое, скорее всего, находится под влиянием этих навыков. Один из присущих «обменов» это то, что те результаты, которые близки к коррекции в плане теоретических понятий, могут быть менее практически значимыми для семьи и клиницистов. Например, при аутизме улучшения в спонтанной имитации и эмоциональной реактивности гораздо легче «привязать» к теории, но тестирование, показавшее успех коррекции, менее востребовано со стороны родителей, менее значимо для них, чем включенность ребенка в социум, чем если он «нормально выглядит».

В идеале, можно определить предполагаемые отношения между общими областями развития и определенными видами поведения. Например, при коррекции, направленной на улучшение «совместного внимания», в качестве результата можно предположить, что ребенок будет: (1) больше проявлять «совместное внимание» и более часто отвечать на реакции других во время эпизодов «совместного внимания»; (2) ребенок будет больше говорить в моменты «совместного внимания»; (3) у него проявится общее улучшение в плане возрастания социального интереса и в отношении того, чтобы выступать инициатором контакта. Подобным же образом в исследовании, направленном на изучение улучшения в коммуникации при помощи использования системы зрительной поддержки (Picture Exchange Communication System или PECS: Bondy & Frost, 1994), можно предположить, что исследователь обратит внимание прежде всего на: (1) способность ребенка обучаться пониманию и использованию системы в обучающей ситуации; (2) затем на степень, в которой ребенок использует систему в прояснении определенных ситуаций в большом числе различных контекстов, инициирует ли ребенок контакт, используя эту систему в различных ситуациях; (3) есть ли общие изменения в социальных контактах ребенка и в его речевом развитии.

Были выработаны рекомендации относительно того, что построение исследования должно быть изначально сфокусировано на особых видах поведения, изменение которых является целью. Затем необходимо исследовать отношения между этими особыми видами поведения и теоретически обоснованными предположениями о возможных более общих изменениях в развитии. Исследования, которые своей целью ставят изучение более общих изменений (например, способности обучаться в классах массовой школы), чаще всего невозможно интерпретировать без наличия очевидной связи между изменениями в особых видах поведения и более общими результатами. Групповые развития в общих результатах в случайно подобранных экспериментальных группах могут быть интерпретированы как результат коррекции. Но механизм, при помощи которого коррекция повлияла на эти результаты, не поддается интерпретации без наличия информации о более специфических изменениях. Лонгитюдные исследования могут также помочь нам в понимании отношения между различными уровнями изменений, которые мы ставим своей задачей. Например, необходимо ли, чтобы у ребенка с аутизмом улучшалось «совместное внимание» для того, чтобы показать улучшение в речевом развитии в ответ на определенный вид коррекции?

Данное различие в «до-экспериментальном» уровне рано возникающих навыков с малой вероятностью может быть изменено при помощи коррекции так, чтобы можно было сравнить эти результаты для всех детей и взрослых с РАС. Влияние как хронологического возраста, так и уровня развития в различных областях, возможно, является нелинейным. Величина эффекта может варьировать согласно тому, где на траектории развития началось обучение навыкам. Например, обучение ребенка, который еще не говорит, 5 словам, может отличаться от обучения 5 новым словам ребенка, у которого уже есть 5 слов. В конечном счете, когда исследование психосоциальных способов коррекции при аутизме направлено на большие выборки, необходимость прибегать к источникам контроля за изменениями (таким как особенности семьи, паттерн IQ, этническая принадлежность) является критически важной. Как было отмечено ранее, также должны рассматриваться специфические отношения между характеристиками коррекции и индивидуальными особенностями – как ребенка, так и семьи. Это потребует сложных исследований с большими выборками.

Участники дискуссии поставили вопрос о том, что важно уделить внимание тем видам поведения ребенка с РАС, которые побуждают или делают его способным использовать взрослого для поддержки своей активности. Эти виды поведения ребенка включают в себя «основные реакции», которые дают ребенку важные способы для того, чтобы научаться от других (Koegel, Koegel & McNerney, 2001) и те вспомогательные операции, которые вместе имеют результатом положительные реакции со стороны других людей, и которые могут привести к обучению другим видам поведения ( Shatz & Ebeling, 1991). Растет необходимость обращать внимание на изменение в уровне развития, на такие изменения как соответствие возрастной норме, продвижение в овладении специфическим навыкам (что противоположно изменению в уровне дефекта, отражаемом в оценках IQ). Вместе с тем, если возрастные нормы сравниваются между различными тестами, следует признать ограничения этой стратегии а priori (Mervis & Robinson, 1999).

Кроме того, следует сказать, что все дети с РАС выигрывают от способов коррекции, направленных на одни и те же цели. Один видов исследования был так построен, чтобы сравнить индивидуумов с РАС в парах по определенным признакам , и затем в случайном порядке распределить их из этих пар по группам коррекции (Van Bourgondien, Reichle, Campbell, & Mes


Вернуться к началу 
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Задачи в аттестации психосоциальных методов коррекции дл
 Сообщение Добавлено: 08 июл 2012, 05:47 
Не в сети
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 01 апр 2010, 22:50
Сообщения: 27
Э.Шоплер
Комментарий к статье C.Lord et al. “Challenges in Evaluating Psychological Intervention for Autistic Spectrum Disorders”

Встреча двадцати трех крупнейших специалистов в области аутизма была мотивирована по меньшей мере двумя наметившимися в последнее время тенденциями:
1) увеличением частоты встречаемости аутизма за последние 30 лет с 5 на 10000 (1:2000) до 1:160;
2) информационным всплеском по поводу технологий вмешательства, вызванным скорее интересами маркетинга, чем очевидной эффективностью этих технологий.
Это сообщение было попыткой создать национальную политику для обоснованного вмешательства, основу для одобрения или финансирования эффективных психосоциальных воздействий.
Авторы смогли выработать общую точку зрения, несмотря на огромные различия в базовом образовании, социальном мандате, коррекционных приоритетах; смогли признать значимость сотрудничества хотя бы из соображений придания значимости дискуссии и эвристических соображений. Работа продолжается, и это уже само по себе важнейший вызов оценке психосоциального вмешательства.
В комментариях я не буду много касаться собственно материала доклада и, в том числе, его важнейшей рекомендации – о необходимости проведения рандомизированных клинических испытаний (Randomized Clinical Trials, RCT) – «… высшем, но не единственном приоритете для для обоснованности психосоциального вмешательства». Вместо этого мне хотелось бы обсудить обратную сторону этих рекомендаций: гибкости методов, использующихся для исследования эффективности вмешательства, был отдан приоритет перед жесткостью предписаний методов RCT, и что гибкость методов, используемых при лечении (или коррекции) больше соответствует спектру конечных ожиданий и требований, представляемых различными коррекционными программами. Важность соотношения исследуемых подходов и методов, используемых для ответа на эти вопросы, признается в докладе. Но это не сделано со всей необходимой последовательностью. Есть еще несколько важнейших причин, чтобы поддержать смену вышеуказанных приоритетов.
В первую очередь, это заключение, к которому пришли в 2005 году в результате проведенного по распоряжению президента изучению обоснованности психологической практики (Evidence – Based Practice in Psychology, EBPP). Как указано на странице 14 из 22 страниц заключения, «возможно, центральным моментом этого выполненного по заданию президента заключения и наиболее существенным моментом, следующим из него, является установившийся между различными группами исследователей, ученых и клиницистов, консенсус, вытекающий из множества перспектив, которые ЕВРР предъявляет к множественности источников научной достоверности». Другими словами, очень разные группы авторов этого доклада советуют, чтобы методы исследования того или иного вопроса были по отношению к самому этому вопросу достаточно гибкими. Более того, видный историк науки Daniel Robertson (2001) в обзоре наиболее важных идей в области психологии подчеркивает, что от древних ученых до современности, от Демокрита через Галилея и Ньютона до Эйнтховена с его ЭЭГ и психофизическими исследованиями, никто не основывался на мультивариантной статистике, но стремился использовать ясную теорию, обоснованность и N=1. Он подчеркивает также, что во всей истории вплоть до современной эмпирической психологии полагалось очень важным соответствие проверяемой гипотезы и методов, с помощью которых хотят ответить на поставленные в гипотезе вопросы.
RCT происходят из недр лабораторной практики и фактически часто создают непреодолимый разрыв между характеристиками самого процесса и особенностями его применения.

Направления <развития > гибкости методов исследования

1. В первой группе особое значение имеет какой-то один фактор, как при специфическом <инфекционном> заболевании или в генном локусе. Лечение основывается на ожидании излечения или достижения нормальности. В случае такого единичного фактора возможно использование лекарственной терапии, генной инженерии, специального поведенческого вмешательства. Формы лечения могут быть легко исследованы с помощью методов RCT.

2. Вторая группа, возможно, самая большая в аутистическом спектре, представляет пожизненный вызов. Она может включать такие перекрывающиеся диагнозы, как аутизм, умственная отсталость, трудности обучения <ЗПР - СМ>. Лечение <коррекция> также следует модели болезни, как и в группе 1, однако, вместо абилитационной моделис ожиданием «норма» здесь <иная> адаптационная модель – «оптимум адаптации или повышение качества жизни». Вмешательство преследует множественные цели, такие, как обучение новым навыкам, изменение отношения, изменение уровня самодостаточности, - можно продолжать. Когда это все блокируется кратковременно действующими или длительно действующими факторами, окружающая среда модифицируется с целью приспособления к особенностям человека с аутизмом, его дефицитарности. Это используется в ТЕАССН и сходных с ним программах, модифицирующих поведение в естественной ситуации. Исследования могут включать, например, культуральную антропологию, системное исследование проблем, изучение взаимодействия и перенос взаимодействия со сверстниками.

3. Третья группа, которая составляет более 20% от всех лиц аутистического спектра, часто включает некоторых высокофункциональных индивидов. В число их специальных интересов могут входить произведения искусства, музыки, навыки работы с компьютером и другие формы научных технологий, другие специальные интересы, как у таких людей, как Темпль Грандин, Джесси Парк, Жиль Трейи и многие другие. Они часто осознают свой аутизм не как болезнь, которую надо устранить с помощью медицинских или поведенческих процедур, но как черту личности, такую, которая не позволяет им «думать вне ящика» и выдвигает особые социальные требования. Они прежде всего хотят, чтобы их аутизм со всеми его особенностями был принят социумом и при необходимости в некоторых отношениях была бы оказана помощь. Для этой группы социальное признание их специальных интересов является главным терапевтическим средством. Успех такой социокультуральной терапии может быть оценен индивидуально по уровню самоконтроля, систематической самооценке и оценки их деятельности <другими людьми>.


Вернуться к началу 
 Профиль  
 
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
 
Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 2 ] 

Список форумов » Статьи


 
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron